Fecha de hoy

Primer nombre del beneficiario de la subvención (Si usted es el cuidador de un menor, por favor ponga SU nombre y complete desde SU perspectiva)

Segundo nombre o inicial del beneficiario de la subvención

Apellido del beneficiario de la subvención

Correo electrónico

Fecha de nacimiento del beneficiario de la subvención

Dirección

Línea de dirección 2

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono (solo números, sin símbolos)

¿Cuál es la mejor manera de contactarlo? (Mantenga presionado ctrl para seleccionar varias opciones) Correo electrónico Teléfono Mensaje de texto Otro

¿Es usted de origen hispano, latino o español? No, no de origen hispano, latino o español Sí, mexicano, mexicano-estadounidense, chicano Sí, puertorriqueño Sí, cubano Sí, otro origen hispano, latino o español Prefiero no decirlo

¿Cuál es su raza? Negro o afroamericano Blanco Asiático Indio americano o nativo de Alaska Nativo hawaiano o isleño del Pacífico Multiracial Prefiero auto-describirme Prefiero no decirlo

Por favor describa la raza con la que se identifica

¿Con qué género se identifica? Hombre Mujer Transgénero No binario Genderqueer/-fluid Cisgénero Prefiero auto-describirme Prefiero no decirlo

Por favor describa el género con el que se identifica

¿Con qué orientación sexual se identifica? Heterosexual Lesbiana Gay Bisexual Queer Asexual Prefiero auto-describirme Prefiero no decirlo

Por favor describa la orientación sexual con la que se identifica

¿Alguna vez ha servido en servicio activo en las Fuerzas Armadas de EE. UU.? Nunca serví en el ejército Solo en servicio activo para entrenamiento en las Reservas o la Guardia Nacional Actualmente en servicio activo Estuve en servicio activo en el pasado, pero no ahora Prefiero no decirlo

¿Alguna vez ha sido parte de o ha solicitado otro programa de LPP? SÍ NO

¿Actualmente está encarcelado por un delito relacionado con cannabis o ha sido liberado en el último año por un delito relacionado con cannabis? SÍ NO

Por favor escriba su número de identificación de recluso.

¿Es hijo/a de alguien que actualmente está encarcelado por un delito relacionado con cannabis? SÍ NO

¿Es el/la cuidador/a principal del hijo/a de alguien que actualmente está encarcelado por un delito relacionado con cannabis? SÍ NO

¿Es otro miembro de la familia de un constituyente que está solicitando la opción de LISTA DE ESPERA? (Consulta los detalles en la parte superior de la página.) SÍ NO

Si es hijo o cuidador de un hijo de una persona actualmente encarcelada, indique el nombre de la persona actualmente encarcelada y su fecha de nacimiento.

Por favor escriba el número de identificación de recluso de la persona encarcelada.

¿De qué estado es originario la persona encarcelada? Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Puerto Rico Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington Washington D.C. West Virginia Wisconsin Wyoming

¿Cuál es la ciudad natal de la persona encarcelada?

Por favor, describa su experiencia con estar encarcelado o tener un ser querido encarcelado por cannabis. Si usted es el cuidador, también incluya su relación con la persona encarcelada, así como el nombre completo y la fecha de nacimiento del niño.

Por favor, describa cualquier dificultad financiera que esté enfrentando actualmente.

Por favor, describa cómo una subvención de LPP le beneficiaría.

Solicitud de fondos (se puede solicitar hasta $1,000). Ingrese solo números, sin símbolos.

¿También está buscando empleo? SÍ NO

¿Está interesado en buscar empleo en la industria del cannabis? SÍ NO

¿Está interesado en cursos de educación sobre el cannabis? SÍ NO

¿Está interesado en entrenamientos para mejorar la empleabilidad (incluyendo la creación y revisión de currículums y habilidades para entrevistas)? SÍ NO

¿Cuál es su talla preferida de camiseta? XS S M L XL

¿Estaría dispuesto(a) a compartir su historia con LPP y ser presentado(a) en nuestros canales de comunicación? (Esto NO afectará su solicitud de ninguna manera.) YES NO

¿Estaría interesado(a) en una llamada telefónica o videollamada para compartir más de su historia con LPP? SÍ NO

¿Hay algo más que deberíamos saber sobre usted?

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